El trauma se define como una lesión severa a nivel orgánico resultante de la exposición aguda de una persona a niveles excesivos de energía (mecánica, cinética, térmica, química, eléctrica, radiante o agentes físicos causales) que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica.

Adicionalmente, existe una alteración de la homeostasis en el organismos debido, principalmente, a una falta de oxígeno (ahogamiento, inhalación de humo o estrangulación) o de calor (hipotermia, congelamiento, pie de trinchera, etc). Existen varias causas del trauma, entre las que destacan los accidentes laborales, accidentes de tránsito, riñas o peleas, caídas de altura y lesiones deportivas. Sin embargo, en la actualidad cerca del 60% de los pacientes politraumatizados, corresponden a eventos causados por accidentes de tránsito (1)(2).

FISIOLOGIA DEL DOLOR

En el contexto hospitalario de pacientes con trauma, el dolor y la ansiedad deben ser eliminados no sólo por razones éticas y humanitarias, sino también para evitar respuestas fisiopatológicas que resultarían perjudiciales y contribuirían al daño rápido y posiblemente irreversibles del organismo.

Además, al eliminar la ansiedad se elimina también el sufrimiento del individuo y disminuye la percepción dolorosa. (3)

El dolor es una sensación desagradable y una experiencia emocional individual y subjetiva, por lo que su severidad no refleja objetivamente el daño del organismo. Fisiopatológicamente, el sistema nociceptivo puede ser activado por diversos estímulos (mecánicos, electromagnéticos, eléctricos, térmicos, químicos, etc.) cuyo carácter a priori les otorga una gran intensidad, llegando a constituirse como una amenaza para la integridad del cuerpo por la alta posibilidad de provocar una lesión tisular.

Si estos estímulos se perciben como nocivos, se desarrolla una respuesta inflamatoria caracterizada por los signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor, tumefacción (edema). En respuesta al estrés secundario al dolor hay aumento de catecolaminas, cortisol y glucagón. Aparecen síntomas tales como taquicardia, HTA, aumento de la demanda miocárdica de O2, resistencia a la insulina, y por lo tanto hiperglicemia, alteración de metabolismo de ácidos grasos y proteínas (3)(4).

SEDACIÓN Y ANALGESIA

La sedación y analgesia durante el procedimiento (PSA) en emergencias, es definida por el American College of Emergency Physicians como “una técnica de administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos para inducir un estado que permita al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene la función cardiorrespiratoria” (5).

Sus principales objetivos son:

• Proporcionar un nivel óptimo de comodidad con seguridad (mínima depresión respiratoria, hipoxia e hipotensión).
• Reducir ansiedad y desorientación.
• Facilitar el sueño y un adecuado control del dolor.

Por su parte, la Asociación Americana de Anestesiología describe diferentes grados de sedación (6):

INDICACIONES

Las indicaciones generales del uso de sedaciones y anestesia en pacientes son:

• Aliviar el dolor y/o la ansiedad relacionados con los procedimientos terapéuticos o de diagnóstico.
• Relajar al paciente para disminuir en lo posible su movimiento corporal y facilitar así los procedimientos.
• Producir amnesia de un procedimiento, evitando posibles traumas psicológicos en el paciente En un contexto de pacientes con trauma, los principales procedimientos incluyen cardioversión, reducción de fracturas, artrocentesis, drenaje de abscesos, reparación de laceraciones, extracción de cuerpos extraños, punción lumbar, acceso vascular y canulación (7).

COMPLICACIONES

Las complicaciones relacionadas con la PSA se presentan en un 45% de pacientes con trauma, en donde destacan la hipotensión y taquipnea. Otras posibles complicaciones incluyen apnea, aspiración, bronco y laringoespasmos, inestabilidad cardiovascular, arritmias, vómitos, hipoxia y compromiso respiratorio (frecuentemente estridor); sin embargo, estos están relacionados con factores específicos de cada paciente, como la edad, enfermedades previas y medicación (8).

Se debe tener en cuenta que las complicaciones que presente un paciente de trauma que reciba PSA depende de varios factores: edad, comorbilidades, fármacos diarios del paciente, tipo y severidad del trauma, medicación y procedimiento utilizado para la PSA (8).

FÁRMACOS Y PROCEDIMIENTOS

1. Midazolam

Es una benzodiazepina utilizada como ansiolítico, amnésico, sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Al no tener un efecto analgesico es recomendado utilizarla en combinación con opioides (6).

Su mecanismo de acción se basa en un modulador alostérico de GABA. En su farmacocinética, cuenta con un metabolismo hepático y una eliminación vía renal; así mismo, se lo puede administrar por vía oral (alta biodisponibilidad), vía muscular o vía venosa (biodisponibilidad total). En el contexto de paciente con trauma, la vía de administración de elección es la intravenosa, la cual cuenta con un tiempo de latencia de 1-2 minutos y una duración del efecto de 60 minutos. La dosis en pacientes adultos es de 0,02 a 0,03 mg/kg, con aumento de dosis según la respuesta del paciente. Sus principales efectos adversos son: hipotensión, depresión respiratoria e hipoxia. Se debe tener especial cuidado en pacientes ancianos, obesos, adultos mayores, con enfermedad renal o hepática por la mayor probabilidad de depresión respiratoria, principalmente cuando son utilizados en asociación con un opioide (6).

Debido a sus características, es más frecuentemente utilizado como sedante leve antes de procedimientos indoloros o poco dolorosos.

2. Propofol

Es un anestésico intravenoso de acción corta de inicio rápido (30 segundos) que actúa al ser un agonista del receptor GABA e inhibidor de receptores NMDA, lo que le otorga un efecto sedantes, amnésico y antiemético. Al no contar con un efecto analgésico, también está recomendado su uso combinado con un opioide en pacientes con trauma. Se recomienda usar bolos de 0,5 mg/kg IV y titularlo cada 1 a 3 minutos con dosis adicionales entre 0,25-0,5 mg/kg hasta que se llegue a la sedación deseada. Siempre se debe iniciar con dosis bajas para evitar efectos adversos como: depresión respiratoria, profunda, apnea, disminución del gasto cardíaco e hipotensión. Gracias a su inicio rápido pero corto tiempo de acción (8 a 10 minutos), es comúnmente utilizada para procedimientos rápidos y dolorosos (cardioversión o reducción articular) (6).

3. Ketamina

Es un anestésico disociativo que produce estado catatónico, analgesia y amnesia. Actúa en los receptores NMDA, opioides, muscarínicos, GABA y monoaminérgicos. Es ideal la sedación con este anestésico a pacientes agitados que comúnmente son trasladados en ambulancia o llegan a emergencia, ya que estos suelen presentar un riesgo para los médicos, gente a su alrededor e incluso para ellos mismo. No necesita administración intravenosa, tiene un rápido inicio de acción y duración moderada. No presenta efectos hemodinámicos y no afecta a los reflejos respiratorios, lo cual lo hace ideal para pacientes alcoholizados o que puedan haber consumido alguna droga, además cuenta con un agente de reversión que estará disponible que hace que tenga una amplia ventana terapéutica ya que el cálculo de la dosis no es necesario en caso de emergencia. Se recomienda evitar el uso de ketamina en pacientes con enfermedad coronaria o arterial por sus efectos catecolaminérgicos, hipertensión intracraneal y síndrome convulsivo. Se plantea una dosis inicial de 1-2 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, y en caso de requerir dosis adicionales, sería cada 15-20 minutos de 0,25 a 0,5 mg/kg IV (6)(9)

4. Etomidato

Derivado del imidazol, es un agonista de GABA que actúa suprimiendo la función de la corteza adrenal e inhibiendo la producción celular adrenal de cortisol. Estas características le dan un efecto hipnótico de inicio rápido (10 segundos) y duración de 5-1 minutos, pero sin unefecto analgesico. Sus principales efectos adversos son: apnea, depresión respiratoria, mioclonías, náuseas, vómito y supresión adrenal. Para evitarlos, es recomendable iniciar con dosis bajas de 0,1 mg/kg con bolos adicionales de 0,05 a 0,1 mg/kg hasta lograr el nivel de sedación deseado cada 2 a 3 minutos. Al igual que el propofol, es utilizado para provocar una sedación profunda de inicio rápido en procedimientos rápidos y dolorosos (6).

5. Fentanilo

Es un opioide ampliamente utilizado en la PSA de pacientes con trauma, principalmente en asociación con fármacos sedantes que carecen de efectos analgésicos. Se prefiere su uso combinado debido a que, por sí solo, el fentanilo tiene poco efecto sedante. Es un fármaco con un inicio de acción corta (2-3 minutos) y una duración de 30-60 minutos; además, no libera histamina y tiene un adecuado perfil cardiovascular. Sus principales efectos adversos son: depresión respiratoria (dosis dependiente, asociación con otros medicamentos o consumo de alcohol), náuseas, vómitos, hipotensión y bradicardia. Adicionalmente, se han reportado casos de pacientes que han desarrollado el efecto de “tórax en leño” (aumento del tono muscular en la pared torácica y abdominal) y espasmos glóticos, asociados con la velocidad de administración y dosis de fentanilo (6).

Durante la PSA, el fentanilo se utiliza como complemento de un sedante cuando se requiere analgesia; sin embargo, esto aumenta el riesgo de depresión respiratoria (6)(7).

6. Medicamentos de rescate

En ocasiones suceden escenarios en los que se da una sedación más profunda de lo requerido o alteraciones en el sistema respiratorio como la apnea y depresión respiratoria, para lo cual se requieren otros medicamentos para revertir el efecto de los fármacos antes usados.

a. Naloxona

Este es un antagonista competidor de receptores opioides utilizado como antídoto cuando los opiáceos causan depresión respiratoria. Tiene un inicio de acción rápida con una duración del efecto de 15-30 minutos. La administración puede ser IV, IM o endotraqueal. Su dosis debe ser con bolos de 0,1-0,2 mg IV cada 1 a 2 minutos, dependiendo de la vida media del opiáceo usado (6).

Se debe tomar en cuenta los efectos adversos como la elevación de la presión arterial, edema pulmonar, convulsiones y arritmias cardíacas. No está recomendado su uso en escenarios con tórax en leño (6).

b. Flumazenilo

Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, sin embargo, aunque revierte el efecto sedante, no revierte la depresión respiratoria. Tiempo de latencia de 1-2 minutos con duración de 30-60 minutos. La dosis es en bolos de 0,1-0,2 mg cada minuto, con dosis máxima de 1 mg (6).

En un contexto de pacientes con trauma, la sedación y analgesia permiten a los profesionales de la salud a cargo realizar de manera segura y eficiente procedimientos para la estabilización, diagnóstico y tratamiento del paciente. Debido a que estos pacientes necesitan una atención de emergencia, es necesario conocer a cabalidad los diferentes tipos de fármacos y procedimientos que pueden utilizarse, sus posibles efectos adversos y complicaciones para así brindar una atención eficaz y acertada.

Autores:

Juan Espinoza

Ana Isabel Andrade

Referencia bibliográfica

1. Mock CN, Quansah R, Addae-Mensah L, Donkor P. The development of continuing education for trauma care in an African nation. Injury [internet] 2005;36(6):725–732. Available from: https://www.interacademies.org/sites/default/files/2020-04/Un%20llamado%20a%20la%20acci% C3%B3n%20para%20la%20declaraci%C3%B3n%20del%20trauma%20como%20enfermedad.pdf
2. Espinoza JM. Atención básica y avanzada del politraumatizado. Acta Med Per [Internet]. 2011 [citado el 3 de febrero de 2023];28(2):105–11. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v28n2/a07v28n2.pdf
3. Rivera Brenes R. Sedación y analgesia: una revisión. Acta Pediatr Costarric [internet] 2002 [citado 2023 feb 4];16(1):06–21. Available from: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00902002000100001
4. Plaghki L, Mouraux A, Le Bars D. Fisiología del dolor. EMC – Kinesiterapia – Med Fís [Internet]. 2018;39(1):1–22. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1293296518886030
5. Galinski M, Hoffman L, Bregeaud D, Kamboua M, Ageron F-X, Rouanet C, et al. Procedural sedation and analgesia in trauma patients in an out-of-hospital emergency setting: A prospective multicenter observational study. Prehosp Emerg Care [Internet]. 2018;22(4):497–505. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/10903127.2017.1413464
6. Rodriguez Prada C, Peñaloza Rey NF, Parra Córdoba JF, Moreno Carillo A. Sedación para procedimientos en el servicio de urgencias. Univ Médica [Internet]. 2021;62(1). Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/unmed/v62n1/2011-0839-unmed-62-01-00033.pdf
7. Pescatore R. Cómo hacer sedación y analgesia [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 4 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/lesiones-y-envenenamientos/c%C3%B3mo-hacer- procedimientos-de-anestesia/c%C3%B3mo-hacer-sedaci%C3%B3n-y-analgesia
8. Green RS, Butler MB, Campbell SG, Erdogan M. Adverse events and outcomes of procedural sedation and analgesia in major trauma patients. J Emerg Trauma Shock [Internet]. 2015;8(4):210–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/0974-2700.166612
9. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamine for rapid sedation of agitated patients in the prehospital and emergency department settings: A systematic review and proportional meta-analysis. J Emerg Med [Internet]. 2018;55(5):670–81. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2018.07.017