El shock es un estado generalizado de hipoperfusión, el cuál produce un mal suministro de oxígeno a nivel celular impidiendo así que los procesos metabólicos se desarrollen adecuadamente y generando daños irreversibles en las células afectadas. (1)

El shock hipovolémico se da debido a la pérdida de volumen plasmático o sangre ya sea por causas hemorrágicas o no hemorrágicas. (1)

Fisiopatología del shock Hipovolémico

Cuando existe la pérdida de volumen en el espacio extracelular, inician mecanismos de compensación inmediatamente:

• Vasculares: La salida de iones de potasio (K+) del espacio intracelular hacia el extracelular ocasiona deshidratación isotónica e hipercalemia. Este desequilibrio a nivel electrolítico genera daño vascular progresivo. (1)
• Nervioso Simpático: La presión arterial cae y es detectado por los barorreceptores, activando el sistema simpático mediante catecolaminas y hormonas (Adrenalina, Noradrenalina). La acción vasoconstrictora tiene como objetivo asegurar la perfusión del cerebro, corazón. (1)
• Cardiacos: Gracias al centro vasomotor se liberan las catecolaminas lo que resulta en el aumento de la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción, vasoconstricción vascular periférica . Esto asegura un buen gasto cardiaco y retorno venoso. (1)
• Renal: Al existir vasoconstricción en la arteria renal, generando hipoperfusión renal, la misma es el estímulo para inicial el sistema R-A-A generando más vasoconstricción sistémica. Al igual a nivel hipofisiario se libera la Vasopresina que ayuda a conservar el agua a nivel renal. (2)

El estado de shock del paciente puede ser más grave cuanto más tiempo actúan estos mecanismos compensadores.

Es importante conocer que los signos clásicos del shock hemorrágico se hacen evidentes tras la pérdida del 15-20% del volumen total. Para ello es posible determinar la pérdida sanguínea según ciertos parámetros. (2)

La hemorragia clase I: Pérdida de hasta 15% del volumen de sangre en adultos (hasta 750 ml). (3)

• Taquicardia mínima.
• No hay cambios en la tensión arterial, pulso o la frecuencia respiratoria.

Sólo requieren líquidos de mantenimiento, siempre y cuando no se produzca una mayor pérdida de sangre. (3)

La hemorragia clase II: Pérdida de 15 a 30% del volumen de sangre (750 a 1500 ml)

• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Taquicardia.
• Pulso reducido.
• Los indicios clínicos para esta fase son taquicardia, taquipnea y tensión arterial sistólica normal.

La mayoría responde bien a la infusión de cristaloides si la hemorragia se controla en este punto. (3)

La hemorragia clase III: pérdida de 30 a 40% del volumen de sangre (1500 a 2000 ml). (3)

• Taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos/minuto).
• Taquipnea (frecuencia ventilatoria de 30 a 40 respiraciones/ minuto).
• Ansiedad o confusión.
• La producción de orina cae de 5 a 15 ml.

Requiere transfusión sanguínea e intervención quirúrgica para una reanimación y control de la hemorragia adecuados. (3)

La hemorragia clase IV: pérdida de más de 40% del volumen de sangre (mayor de 2000 ml). (3)

• Taquicardia marcada (frecuencia cardiaca mayor a 140 latidos/minuto).
• Taquipnea(frecuencia respiratoria mayor a 35 respiraciones/minuto).
• Confusión o letargo profundo.
• Disminución importante de la tensión arterial sistólica, que por lo común oscila en el rango de 60 mm Hg.

La supervivencia depende de un control inmediato de la hemorragia (cirugía para la hemorragia interna) y una reanimación, incluye transfusiones de sangre y plasma con cristaloides mínimos. (3)

Evaluación Primaria

La finalidad de la evaluación prehospitalaria del paciente es prevenir que se pase a un metabolismo anaerobio, su principal trabajo es tener la certeza que los principales sistemas están trabajando de manera adecuada. (3)(4)

Dentro de la evaluación primaria incluimos el XABCD:

• Control activo de hemorragia, en caso de que se trate de shock hemorrágico.
• Vía Aérea (Permeabilidad).
• Ventilación (Frecuencia, sonidos accesorios, desaturación) y uso de oxígeno suplementario.
• Circulatorio (coloración, humedad y temperatura en piel, debilitamiento de pulso, tiempo de llenado capilar prolongado, Frecuencia cardiaca alterada).
• Estado neurológico: (Desorientación, agresividad, comportamiento extraño).

Debido a que la hemorragia es la causa más común de shock, todo paciente en trauma debe ser considerado con hemorragia hasta que se demuestre lo contrario, esta puede ser hemorragia interna como externa. Al descartar hemorragia; podemos pensar que el shock está dado por otro motivo (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión). (4)

Evaluación Secundaria

El primer paso es la medición precisa de los signos vitales:

También es importante analizar las zonas donde se podría presentar una factura significativa, pues los diferentes huesos se asocian con mayor o menor gravedad. (3)

Manejo

A un paciente con cualquier tipo de shock, se lo debe mantener dentro de las 6 primeras horas con los siguientes parámetros con el fin de lograr un buen pronóstico. (2)

• PAS > 90mmHg o PAM ≥ 65 mmHg
• PVC entre 8-12 cmH20
• Diuresis superior a 1ml/kg/h
• Corregir acidosis metabólica
• PaO2 > 60mmHg
• Tratar la causa de shock

El abordaje del shock hipovolémico se puede realizar mediante la mnemotecnia “VIP” la cuál hace referencia a ventilar mediante la administración de oxígeno, infundir líquidos y “pump” o bomba que hace referencia a la administración de agentes vasoactivos. (1)

La administración de líquidos se la realiza con el objetivo de restaurar el volumen vascular, se usa coloides o cristaloides mientras que la ventilación mecánica está en quienes presentan disnea severa, hipoxemia o acidosis persistente, es decir un pH menor a 7.3 (1)

De inicio al paciente se lo debe canalizar con dos vías periféricas, un catéter largo y un corto (14 Ga o 16 Ga) para la infusión de líquidos intravenosos pero posteriormente puede ser necesario la colocación de un catéter venoso central para infundir agentes vasoactivos y un catéter arterial para guiar la fluidoterapia, tomar muestras y evaluar la tensión arterial invasiva. (1)

De igual manera se debe colocar una sonda vesical al paciente con el objetivo de medir la diuresis. (2)

Reposición de la volemia

La fluidoterapia es imprescindible sin embargo tiene efectos adversos que de no ser controlados son mortales, estos son la hipotermia, acidosis y trastornos de la coagulación, es decir la famosa “triada mortal” en trauma. (5)

Inicialmente el volumen es reposicionado con soluciones cristaloides para agregar luego coloides y hemoderivados. Se infunde 1-2 litros de solución salina a goteo rápido, posteriormente la administración dependerá del grado de respuesta del paciente. (5)

Shock Hemorrágico tipo 1 y 2: Se reposiciona con cristaloides la pérdida de volumen sanguíneo utilizando la regla de 3 a 1, es decir 300ml de cristaloides por cada 100ml de sangre perdida. (5)

Shock Hemorrágico tipo 3 y 4: En estos casos se reposiciona con soluciones cristaloides e inicia transfusión sanguínea. Se administra 1 solución de plasma por cada 4 unidades de sangre. 5 unidades de plaquetas por cada 10 unidades de glóbulos rojos. 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre. (5)

Las soluciones hipertónicas pueden ser usadas en casos de trauma craneal ya que mejoran la perfusión y disminuyen el edema, sin embargo en lesiones vasculares puede incrementarse la fuga debido a la ósmosis. (5)

Hipotensión permisiva: Es un método terapéutico que consiste en mantener la presión arterial por debajo de los niveles normales pero con el objetivo de mantener la perfusión en los órganos sin producir agravar la hemorragia. La PAS se mantiene entre 80-90 mmHg mediante la administración de pequeñas cantidades de fluido (250 ml de bolsas de 500 ml o 1 L que puede ser comenzada en la ruta hacia el hospital si la PAS es menor de 90 mmHg). (5)

Este método está contraindicado en la hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular la estenosis de arteria carótida y neuropatías, la claudicación intermitente grado III/IV, el traumatismo craneoencefálico y medular y en los pacientes moribundos. (5)

Medidas Específicas

• Mantener medidas de apoyo vital avanzado
• Corregir alteraciones de equilibrio ácido básico o hidromineral
• Iniciar tratamiento a la causa base
• Pantalón antishock en fractura pélvicas inestables, contraindicado en traumatismo torácico que puede agravar la hemorragia y aumentar posibilidad de muerte
• Uso de drogas vasoactivas solo ante hipotensión persistente que se mantiene a pesar de realizarse administración de líquidos (dopamina (200mg) de 5-20 mcg/kg/min).

En quirófano: Mesa de operaciones en posición Trendelemburg, elevar miembros inferiores a 45 grados, colocación de torniquetes y evitar hipotermia. (5)

Autores:

Freddy Ortiz

Sebastián Nicolalde

Referencia bibliográfica

1. López Cruz F, Rocío G, De P, Barragán R, Tapia Ibáñez E, Christopher D, et al. Choque hipovolémico. Trabajo de revisión [Internet]. 2018;63:48–54. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2018/bc181h.pdf
2. Ale F. sintesis.med.uchile.cl – sintesis.med.uchile.cl [Internet]. Uchile.cl. 2015 [cited 2023 Feb 19]. Available from: http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-manual-de-urge ncias/1921-shock-hipovolemico?Itemid=101
3. National Association of Emergency Medical Technicians. (2016). PHTLS soporte vital de trauma prehospitalario. Mexico: Intersistemas.
4. DynaMed. Undifferentiated Hypotension and Shock – Approach to the Patient. EBSCO Information Services. Accessed February 18, 2023. https://www.dynamed.com/approach-to/undifferentiated-hypotension-and-shock-appr oach-to-the-patient
5. Cuba C, Álvarez E, Santana R, Díaz Mesa O, Fleites Gómez A. 2009;7(1):232–7. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/1800/180020082037.pdf