La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología neuroquirúrgica con un alto porcentaje de mortalidad a pesar de conformar el 5% de los eventos cerebrovasculares.

La incidencia global estima que se dan 6,67 casos por cada 100 000 personas en nuestra América Latina. Si comparamos con otros años podremos darnos cuenta que su incidencia en los últimos años ha disminuido de forma leve, esto puede deberse a una concientización de la patología. Es decir, divulgar los factores de riesgo para que la población lo evite y, además, en el ámbito hospitalario el manejo profiláctico en aneurismas no rotos ha ayudado a disminuir su incidencia.

Entre los factores de riesgo, tenemos:

Factores de riesgo modificables:

-Hipertensión arterial: Esta enfermedad como tal, modifica el lumen del vaso sanguíneo y daña la capa media de todas las arterias.  

-Hábito tabáquico: La hipótesis es que genera un efecto hipertensor.

-Ingesta alcohólica:  El consumo entre 50-100 ml al día es un factor de riesgo importante.

Factores de riesgo no modificables:

-Edad entre 40-60 años.

-Sexo femenino.

-Etnia japonesa o finlandesa.

-Antecedentes de HSA previa.

-Antecedente heredofamiliar.

-Enfermedades como: Enfermedad de Ehler Dahlos tipo IV, enfermedad por depósitos de amiloide, enfermedad de células falciformes, deficiencia  de  alfa  1 antitripsina, enfermedad poliquística renal autosómica dominante.

En cuanto a la etiología, aproximadamente del 80 al 85% de las HSA se debe a la ruptura de aneurismas cerebral espontánea, 10% es por hemorragia perimesencefalica no aneurismática (trombosis venosas cerebral, trauma, apoplejía pituitaria) y 5% es por razones desconocidas. Existen 3 tipos de aneurismas según su morfología: disecante, fusiforme (arterioesclerótico) y saculares, este último es el más frecuente.

La localización más común de estos aneurismas es en la circulación anterior y en puntos de estrés hemodinámico. Alrededor del 20% de los casos de HSA presentan múltiples aneurismas en el momento del diagnóstico.

El cuadro clásico es un paciente que presenta cefalea en trueno, también llamada cefalea ictal o explosiva, en 70-90% de los casos. Descrito como la peor cefalea de la vida, con un inicio brusco que llega a su máxima intensidad de dolor en 60 segundos y dura más de 5 minutos, puede asociarse a náuseas, vomito, perdida de consciencia y en ocasiones asociado al ejercicio o maniobras de valsaba (esfuerzo, pujo, coito). El 70% de los   pacientes no asociara déficit neurológico. (1)

Un 30-50% de los pacientes presenta una cefalea centinela alrededor de 5 -20 días antes del evento de HSA, es una cefalea intensa con inicio brusco que desaparece en una hora, esto ocurre porque el aneurisma tiene un sangrado leve que resuelve por sí solo. Cuando el sangrado se debe a trauma craneoencefálico generalmente presentan cierto grado de alteración de consciencia y  asocian algún síntoma neurológico. Es posible encontrar síntomas meníngeos al examen físico, como rigidez nucal debido al aumento de presión intracraneal y en ocasiones se presenta con signos focalizadores que delimitan la localización del aneurisma fácilmente: un III Par (por aneurisma en comunicante posterior y efecto de compresión), paresia facio-braquial (arteria cerebral media) y paresia (arteria comunicante anterior). (1)

Para el adecuado diagnóstico tenemos que tomar en cuenta la clínica y la tomografía computarizada sin medio de contraste (Gold estándar) cuya sensibilidad es del 100% en las primeras 6 horas porque se observa la sangre en el espacio subaracnoideo, y, a medida que pasa el tiempo esta sangre se reabsorbe. Una vez que se ha confirmado la patología en la tomografía, pedimos una angio tac para buscar el sitio del aneurisma. Si la tomografía es negativa para la patología, pero la clínica es positiva, procedemos a tomar una punción lumbar (sobre todo si ha pasado 12 horas desde el inicio de los sintomas) en donde se demuestra eritrocitos o xantocromía si el paciente tiene HSA, por lo tanto, procedemos a pedir angio tac.

Hasta un 12-15% de los pacientes mueren o no son diagnosticados adecuadamente al ingreso al centro hospitalario, lo que acarrea un aumento en la mortalidad y mayor probabilidad de complicaciones.  Incluso con un diagnóstico y tratamiento adecuado, la mortalidad en las primeras 24 horas es de 25% y a los 30 días es de aproximadamente 40-45%. Con una mortalidad variable entre 8.3% a 66.7%, 50% de los pacientes presentan algún nivel de discapacidad posterior al evento, 19% son dependientes y 26% mueren durante el primer año (1).

Para el adecuado tratamiento es adecuado saber la clasificación de gravedad de la HSA, esta se resume en el siguiente cuadro:

Los tratamientos pueden ser:

• Quirúrgico: Donde se realiza craneotomía y colocación de clips en el cuello del aneurisma; está indicado en paciente con hematoma intraparenquimatoso de más de 50 ml, aneurismas de cuello ancho y aneurismas de la arteria cerebral media.
• Endovascular: Se emboliza la lesión al colocar coils por medio de un catéter localizado en la arteria femoral. Está indicado en pacientes (>70 años), en HSA graves (WFNS VI y V) y aneurismas de arteria basilar.
• Médico: Se lo realiza posterior a las cirugías quirúrgicas o endoscópicas. Se debe monitorizar la glicemia, presiones arteriales, niveles de sodio, temperatura con el fin de disminuir la tasa de complicaciones y la mortalidad.

Cabe recalcar que los tratamientos, deben ser manejados por un equipo multidisciplinario (especialistas neurocirujanos, radiólogos e intensivistas).

El cuadro inicial de cefalea en trueno puede ser catalogado erróneamente como crisis migrañosas o una cefalea crónica especialmente en pacientes con antecedentes de migraña o cefalea tensional, esto lleva a un atraso en el diagnóstico de HSA y un aumento en mortalidad y secuelas. (1)

En conclusión, el objetivo de revisar esta patología el día de hoy es con la finalidad de recordar los aspectos más importantes de su abordaje, por lo que hay posibilidades de encontrarnos a esta patología en nuestra instancia hospitalaria.

Autora:

Dianna Loor Arroba

Coordinadora General CEN

Referencia bibliográfica

1. Brenes Zumbado MJ, Romero Castillo A, Jiménez Víquez M. Abordaje de hemorragia subaracnoidea. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2020 [citado el 28 de enero de 2022];5(10):e589. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/589