1.  Sistemas de salud

La salud de la población es un hecho complejo, tanto como las demás relaciones de diverso tipo que se generan en la vida de sociedad (económicas, afectivas, culturales); y es más, la salud es dependiente de todas esas otras relaciones.

El sistema de salud es un determinante que actúa sobre una población, en un lugar definido, a través del tiempo; que se conjuga con las condiciones biológicas de esa población; con las características del entorno en el que nace, crece y muere esa población; y, con los hábitos y estilos de vida que se han modelado en esa población.  Este conjunto tiene como resultante el estado de salud de la población.

Al intentar entender el sistema de salud, es necesario analizarlo en sus tres ámbitos fundamentales que lo definen: cómo se rige, cómo se financia y cómo entrega los bienes y servicios sanitarios.  Y es mandatorio no perder de vista que la configuración y operación del sistema de salud están determinadas inexorablemente por el contexto económico, social y político nacional.  La concepción de Estado de un país modela tal contexto, a su vez que ese Estado es un producto del desarrollo histórico concreto, el producto de un modo de producción y de reproducción social, el producto de relaciones de poder y propiedad.

Se entiende así que la salud de la población es lo que es, en relación a los determinantes que actúan sobre ella (biológicos, estilos de vida, el entorno y el sistema sanitario) y vinculada a la determinación que se origina en las relaciones de todo tipo que impone el Estado a la estructura social (económicas, laborales, sociales, culturales, educativas).

Enmarcado en este planteamiento acerca de los sistemas de salud, la pandemia por Covid-19 en el mundo y por supuesto en Ecuador, su propagación y sus consecuencias no pueden y no deben ser analizadas fuera del necesario marco de todo ese “juego” de relaciones que crean determinantes y que imponen determinación.

2. La disputa de la rectoría en el sistema de salud ecuatoriano

Regir el sistema significa encauzarlo hacia su suprema finalidad: proteger y mejorar la salud de la población; a través del ejercicio de la autoridad.  De ahí que la Constitución establece que la rectoría la ejerce una figura denominada Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) y que la ley materializa en el Ministerio de Salud Pública (MSP).

El encauzamiento debe realizarse sobre la base de las necesidades objetivas y subjetivas de la población a través de normas y políticas públicas que efectivicen el ejercicio del derecho a la salud (considerando sus múltiples dimensiones), que articulen a los actores del sistema y regulen el proceso de producción de servicios de salud de los sectores público y privado.

Sin embargo, al ejercicio de autoridad y a la racionalidad operativa se contraponen los intereses del mercado y el afán de desregulación dado el tratamiento, por parte de ese mercado, de la salud como un bien económico cualquiera.

En materia de salud pública el cumplimiento de las funciones del Estado requiere un modelo de gestión de cercanía a la población y en el territorio.  De ahí que durante décadas los países del mundo hayan adoptado diversos modelos que buscan romper con el centralismo y la concentración de competencias y atribuciones en un centro de poder nacional, incapaz de responder adecuadamente a las necesidades particulares de las regiones que componen el territorio nacional y de ejercer la autoridad sanitaria sobre los actores del sistema.

Hemos presenciado, durante los últimos años y con especial saña en el presente 2020, la descomposición sistemática de la estructura territorial del MSP, limitando la capacidad de tomar decisiones y ejecutarlas según la realidad concreta de cada lugar y que tiene como agravante el deliberado olvido de una Código Orgánico de Salud que sirva de fundamento para avanzar a la recuperación y consolidación de un sistema que opere en función de las necesidades de la población y no de los intereses económicos.

Las ineficiencias de la gestión deben ser corregidas y no profundizadas, tal como se viene haciendo en Ecuador, con la centralización y reconcentración de atribuciones en materia de salud, aniquilando las necesarias capacidades de regulación que debe asumir el Estado y favoreciendo el despropósito de una rectoría del mercado.

3. Sostener el acceso o transferir gastos insostenibles

Uno de los retos comunes a los sistemas de salud en el mundo es sostener a lo largo del tiempo la disponibilidad suficiente y oportuna de recursos para cubrir los requerimientos de atención.

El acceso universal y gratuito a servicios, medicamentos y más significa eliminar la barrera del pago directo por parte de usuarios, sabiendo que todo aquello tiene costos y que de alguna manera se deben sufragar.

El presupuesto general del estado (PGE) es una parte del gasto público en salud, dentro de un todo complejo denominado gasto en salud, que actualmente en Ecuador es mayoritariamente de origen privado, entendiéndose que dentro de esto está el gasto mediante empresas financiadoras privadas o simplemente desde el bolsillo de las y los usuarios.

Dentro del gasto realizado por las familias ecuatorianas las prioridades son vivienda, alimentos y salud.  Dentro de ese gasto destinado a salud, más de la mitad corresponde a medicamentos.  Por lo que, las reducciones en el PGE generan la transferencia del gasto al bolsillo de las personas, de sus familias, en la medida en que el menor financiamiento público reduce el acceso real de la población a los servicios públicos y contradice el principio de universalidad.  Se condena así a los servicios públicos a ver afectada su calidad y se obliga así a las familias a incrementar sus gastos en salud, acentuándose la falta de acceso (que termina incluyendo a los servicios privados, siendo estos accesibles para quienes tienen mayor riqueza y para quienes realizan sobre esfuerzos para conseguir el financiamiento); se fomenta la desarticulación del sistema; se agudiza la falta de continuidad en los servicios; y, un largo etcétera que contradice el propósito supremo de la salud pública.

La sostenibilidad financiera del sistema de salud está vinculada a los mandatos constitucionales y debe ser gestionada a través de las decisiones gubernamentales, dentro de una concepción de Estado que entiende que el bien salud es la garantía de mayor y mejor capacidad de producción económica y, en consecuencia, de desarrollo nacional.

Bajo la bandera de la austeridad el gobierno nacional entró en contradicciones con la Constitución en los ámbitos estratégicos por excelencia y más sensibles para el desarrollo de los pueblos: la salud y la educación.

El Estado neoliberal es la concepción de Estado que impera hoy en Ecuador, que entiende al revés la importancia del bien salud.  No es raro entonces que el manejo económico del país de corte empresarial y antiobrero, el desinterés absoluto por el bien salud (entiéndase en todas sus dimensiones) y sus repercusiones presentes y futuras en la generación de riqueza nacional, crean y mantienen un círculo vicioso que perpetúa la crisis estructural del capitalismo, hoy manifestada crudamente por la epidemia.

En tiempos de Covid-19 el Estado neoliberal demuestra fehacientemente sus resultados.

4. Modelos enfrentados en la atención de la población

Es común que el desencadenante para la utilización de servicios de asistencia sanitaria no sea la salud misma sino su pérdida, es decir, la enfermedad.  De ahí que un modelo de atención curativo es fácilmente entendido por toda persona y ampliamente explotable como actividad económica.

La reorientación de los servicios es un desafío vigente para sistemas de salud como el ecuatoriano, en el que urge que la integralidad llegue a romper con el modelo curativo y convierta a la prevención y a la promoción en los pilares del mejoramiento de la salud de la población.

Un modelo centrado en la enfermedad es el mejor coadyuvante para hacer de la salud una mercancía, que mezcla y confunde el legítimo derecho de ser retribuido por un servicio brindado, con el derecho no consentido de comerciar con las necesidades humanas de salud.

El caso ecuatoriano es la expresión de un sistema de salud sistemáticamente descalabrado que ha fortalecido disfuncionalmente el modelo curativo y, contradictoriamente, ahora tampoco brinda al personal de salud, especialmente del sector público, las condiciones mínimas para mitigar el desastre causado por Covid-19 y luchar por recuperar a los enfermos.

De entre todos los recursos del sistema de salud, el talento humano (TH) es el imprescindible para la entrega de prestaciones y para alcanzar servicios de salud de calidad con acceso universal; el imprescindible para materializar un modelo de atención integral de salud.

Contar con el TH competente y suficiente (en cada uno de sus ámbitos profesionales y no profesionales), implica responsabilidades ineludibles del Estado, reafirmadas incluso a través de resoluciones de organismos internacionales en los que Ecuador es Estado parte y que está llamado a cumplir: facilitar y fomentar que las Instituciones de Educación Superior (IES) formen el TH integral, considerando las brechas existentes para el sistema; hacer realidad una carrera sanitaria justa y potenciadora del TH; ejecutar políticas para la retención del personal de salud, con énfasis en los territorios de mayor necesidad y menor cobertura; facilitar la articulación para el acceso a los escenarios de formación en todos los niveles de atención; son unos pocos ejemplos de las responsabilidades que constituyen condiciones para el encauzamiento del sistema hacia su propósito.

5. Lo indispensable hoy: el cumplimiento de los mandatos constitucionales

Covid-19 ha demostrado que el Estado neoliberal, que el desmontaje de la planificación, que el debilitamiento de la rectoría y capacidades de regulación de la ASN, que el desfinanciamiento del sector público y la transferencia del gasto al bolsillo de usuarios, que la ausencia total de una política de TH que sea consecuente con la realización del acceso universal a los servicios de salud, entre otros factores, son la receta perfecta para la debacle sanitaria que presenciamos.

Los incentivos al gran capital industrial resultaron una suerte de cuervos económicos que hoy reclaman nuevos incentivos que solo disfrazan el traslado del peso de la pandemia a todos los trabajadores y entre estos, por supuesto, a los trabajadores de la salud.

Por lo tanto:

En esta etapa de la historia nacional, la exigencia del cumplimiento de los mandatos constitucionales debe constituir el marco general de la agitación física y virtual de las voces que contrarresten las imposiciones del Estado neoliberal.

La construcción de un sistema de salud verdaderamente humano e integral obliga a retomar la lucha por la aprobación de un Código Orgánico de Salud perfectible e impostergable, que apuntale el ejercicio del derecho a la salud de la población.

La desconfianza en quienes ejercen el poder del Estado en todos sus niveles, debe ser el motivante para la generación de liderazgos técnicamente competentes, políticamente claros y moralmente íntegros, que asuman la necesidad de deconstruir el Estado neoliberal y construir un Estado socialmente responsable y económicamente sostenible.

Mientras tanto, el enfrentamiento a Covid-19 a través de las medidas sanitarias de control, a más de salvar vidas, deben servir como incubadora de las ideas y las acciones para la nueva normalidad post pandemia.

Julio Jaramillo Monge

14 de abril de 2020.